Document synthétisant les besoins identifiés d'un élève apprenti
Questionnaire d'inscription :
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Numéro de portable :
Mail :
Adresse postale complète :
Signature précédée de la mention "lu et approuvé" :
1. Avez-vous un permis AM ou un AM option quadricycle ?
o Permis AM
o Permis AM Quadricycle
o Aucun des deux
2. Avez-vous des incompatibilités médicales avec la conduite, nécessitant un suivi médical ?
o Diabète
o Epilepsie
o Déficience auditive
o Acuité visuelle inférieure à 5/10e sur l'ensemble des deux yeux ?
o Autre
o Aucune incompatibilité médicale connue
3. Avez-vous lu et accepté le règlement intérieur ?
o Oui
o Non
4. Portez-vous un dispositif de correction de la vision (lunettes, lentilles) ?
o Oui
o Non
5. Avez-vous déjà été inscrit dans une auto-école (même s’il y a longtemps) ?
o Oui
o Non
6. Etes vous porteur d'un handicap ?
o Handicap mental (ou déficience intellectuelle)
o Handicap auditif
o Handicap visuel
o Handicap moteur
o Autisme et troubles envahissants du développement
o Handicap psychique
o Pluri-Handicap
o PolyHandicap
o Traumatisme crânien
o Maladies dégénératives
o Les troubles dys
Questionnaire d'entrée dans le cadre de la formation professionnelle :
Merci de choisir la catégorie de permis dans la typologie mentionné ci-dessous.
(cocher la catégorie de permis)
Catégorie B B B1 B78
Merci de répondre au questionnaire ci-dessous en fonction de votre situation :
Projet de l'apprenant :
Motivation pour suivre la formation ..........................................................................................................
Objectif professionnel ....................................................................................................
Cas n°1 :
L’obtention du permis de conduire contribuerait à la réalisation de votre projet professionnel.
Si oui, répondre aux deux questions ci-dessous :
Quel est le projet ? :.............................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………..
En quoi ce permis contribuerait à la réalisation de votre projet ? :........................................................ ..............................................................................................................................................
Cas n°2 :
L’obtention du permis de conduire contribuerait à la sécurisation de votre parcours professionnel : (cocher la catégorie de permis)
Il facilitera votre recherche d’emploi
En application d'une clause de mobilité géographique, votre lieu de travail est maintenant significativement éloigné de votre domicile.
Vous serez bientôt amené(e) à travailler en horaire décalé (notamment la nuit)
Vous êtes amené(e) à exercer des contrats de travail successifs sur des lieux éloignés de votre domicile
Autre (préciser) : ..................................................................................................................
3. Attente vis-à-vis de la formation et la motivation :
Attente :..............................................................................................................................
Motivation :..............................................................................................................................
Cas n°3 :
L’obtention du permis de conduire contribuerait à une évolution professionnelle (et non pas adaptation du poste de travail) au sein de votre entreprise.
Laquelle ? .............................................................................................................
Je dispose déjà d’une ou plusieurs catégories de permis de conduire d’un véhicule terrestre à moteur en cours de validité.
Préciser laquelle ou lesquelles : .............................................................................................................
4. Disponibilité pour la formation :
Temps consacré à l’apprentissage : .............................................................................................................
Périodes, horaires, journée pour la formation : .............................................................................................................
Expériences : .............................................................................................................
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